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30分無料相談実施中

湘南メディカルクリニックにとって大切なのは患者様とご家族と治療に関わる医師との信頼関係です。身近にいて患者様のことを深く知るご家族の方のご意見だからこそ治療の近道を見出せると考えているからです。
どんな些細なこともでも構いません。あなたの声を聞かせてください。患者様とご家族の声が「がん免疫治療」の中心だからです。
30分の無料相談を実施しております。まずは、お気軽にご相談下さい。


受診をご希望の方へ

無料相談、初診予約いずれも問診票が必要になります。

お待たせしないために、事前にご記入をお願いいたします。

● 問診票をダウンロードいただき、ご記入の上ご持参ください。

①問診票ダウンロード
  • ※海外の方は、パスポートと同じ情報をお書き下さい。
  • ※日本語以外での記入の場合翻訳が必要となります。
  • ※海外在住の方は、住所欄は居住国をご記入ください。

● 通訳同伴の方は委任状をダウンロードいただき、ご記入・ご捺印の上ご持参ください。

②委任状ダウンロード

初診予約

カウンセリングは初診料無料となっておりますのでお気軽にご予約くださいませ。

【すべて必須項目です】お手数ですが、すべての項目にお応え下さい。

お申込者様の情報
予約内容  
患者様とのご関係
お申込者様の氏名 例)湘南花子
※漢字、ひらがな、カタカナはすべて全角で入力下さい。
半角カタカナを使用すると文字化けの原因になりますのでご注意下さい。
ふりがな
電話番号
例)090-1234-1234

※予約の確認をクリニックからさせていただきますので、 なるべく携帯電話の番号をご記入下さい。 携帯電話をお持ちでない方はご自宅の番号をご記入下さい。

メールアドレス 例)info@sbc.or.jp
※半角英数字でご入力下さい。
※他人名義のメールアドレスの使用はご遠慮下さい。
※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインを受信できるよう設定を行ってください。
@sbc.or.jp
確認用メールアドレス メールアドレスの確認用に、再度ご入力下さい。

※半角英数字でご入力下さい。

ご予約の内容
ご希望のクリニック
予約希望日
■第一希望
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補足 ご希望やご質問などご自由にお書き下さい

 

 

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