メール相談

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お申込者様の情報
相談医師	阿部吉伸医師（新宿）川森俊人医師（大阪/名古屋栄）加藤貴志医師（両国）
患者様とのご関係
お申込者様の氏名	例）湘南花子 ※漢字、ひらがな、カタカナはすべて全角で入力下さい。半角カタカナを使用すると文字化けの原因になりますのでご注意下さい。
ふりがな
性別	女性　男性
年齢	才　例／25 ※半角数字でご入力下さい。
メールアドレス	例）info@sbc.or.jp ※半角英数字でご入力下さい。 ※他人名義のメールアドレスの使用はご遠慮下さい。 ※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインを受信できるよう設定を行ってください。＠sbc.or.jp
確認用メールアドレス	メールアドレスの確認用に、再度ご入力下さい。 ※半角英数字でご入力下さい。
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年齢	才　例／25 ※半角数字でご入力下さい。
ご相談内容	ご相談内容を具体的にご記入下さい。